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国家卫计委:福建综合医改试点经验抢先看

发布时间:2016-07-12 | 信息来源:国家卫计委 | 点击数: | 字号:

  福建省是2015年国家确定的四个省级综合医改试点之一,在一些关键环节和重点领域实现了突破,创造了经验,比如说大家都知道的三明经验等。下面跟健康中国一起来进一步加深对福建改革经验的了解和认识吧!

 

  

   

  

  

  

 

  2009年3月以来,按照党中央、国务院的统一部署,我们坚持将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念,遵循统筹安排、突出重点,循序推进的基本路径,从基本着手,从基层改起,改革层级逐步向上延伸。“十二五”期间,各项深化医改工作取得新的明显进展。“十三五”是深化医改在新起点上取得新突破,实现2020年建立中国特色基本医疗卫生制度目标的关键时期,随着医改进入深水区和攻坚期,利益格局调整更加复杂,体制机制性矛盾日益凸显,改革的联动性需要进一步加强,改革的推动力度需要进一步加大。

  

  在基层综合改革和县级公立医院综合改革全面实施,城市公立医院改革不断拓展和深化的基础上,开展省级综合医改试点,能够更大程度地发挥良好的示范效应,对全面实现整个医改目标具有重要意义。

  一是有利于突破改革的重点和难点。经过前几年的实践,改革中一些好改的、容易改的任务都已经做了,剩下的往往都是难啃的硬骨头,需要通过省级试点进一步聚焦重点难点问题,加大改革和探索实践的力度,推动制度突破和逐步定型。

  二是有利于发挥地方党委和政府的主动性、积极性和创造性。以省为单位,高位推进综合改革,有利于更好地完善改革制度框架,加快实现上下联动、内外联动、区域联动,避免形成改革的孤岛和洼地。

  三是有利于增强群众获得感。深化医改必须坚持人民健康利益至上。通过开展综合医改试点,在一些重大领域和关键环节,建立起新的体制和机制,更多释放改革红利,增加群众看得见摸得着的福祉,能够更好地满足人民群众的医疗卫生需求。

  由此,国务院医改领导小组决定,2015年起,在江苏、安徽、福建、青海四省开展综合医改试点,2016年新增上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西和宁夏七省区市作为试点省份,综合医改试点省份达到11个。从首批4个省(江苏、安徽、福建、青海)工作推进情况看,试点省改革的系统性、整体性和协同性不断增强,医改工作逐步从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进,综合改革探索总体进展顺利,形成了一批典型经验和做法,解决了一些体制机制的重点和难点问题。

  

  福建作为第一批试点省,在综合医改试点中做出了很多新的探索。

  

  下一步我们将进一步关注和全力支持福建省医改工作,通过派驻驻省联络员和联系专家,密切跟踪试点进展情况,及时总结新经验,指导和协助福建开展工作。

  

  

  

  作为全国首批医改综合试点省份,近年来,福建省在国务院医改领导小组和国家相关部委的关心支持下,进一步强化医改工作的组织领导,以“三医联动”为抓手,以公立医院改革为切入点,不断总结完善三明等地的创新经验,全面统筹推进医药卫生体制改革。

 

  一、统筹谋划,注重医改顶层设计

  认真做好顶层设计,是实施改革最关键的第一步。福建省在医改综合试点启动之前,采取先行先试、典型引路的做法,如三明市以设区市为单位整体推进公立医院综合改革,取得了初步成效;厦门市作为城市公立医院改革试点,在分级诊疗方面试出了经验;石狮市以人事制度改革为重点,探索出县级公立医院的管理模式;长汀县采取“一归口、三下放”的方式推动基层医改。在充分吸收三明、厦门、长汀等地医改经验的基础上,2015年初,福建省委、省政府出台了《福建省深化医药卫生体制综合改革试点方案》。

  改革方案以“三医联动”为主线,提出了“12345”医改总体思路。即一个总体要求:坚持“保基本、强基层、建机制”。两大改革重点:突出“强基层”和突出体制机制创新。三个推进阶段:2015年实现全省公立医院综合改革全覆盖;到2017年,基本形成分级诊疗制度;到2020年,现代医院管理制度普遍建立。四项主要任务:合理配置医疗资源,推进公立医院综合改革,统筹推进各项政策配套改革,加快推进社会资本办医。五条差别化政策:即实行差别化的财政投入、医保支付、价格、人事、绩效考评政策,并明确了改革路线图和时间表。

  同时,根据总体方案要求,先后出台配套文件30份,医改顶层设计渐成体系。

  

  二、领导重视,强化改革组织保障

  医改堪称世界性难题,改革初期需要强有力的行政手段加以推动。福建省委、省政府高度重视医改工作,党政“一把手”亲自挂帅,承担领导改革的第一责任和政府的办医责任。

  一是创建“三个一”办医领导体制。即:一个领导小组,负责医改决策部署,由省委书记亲自担任省医改领导小组组长;一个领导分管“三医”,负责医改具体策划。即将卫计、医保、药品流通等工作由一位省领导统一分管,加强对医改工作的统筹协调;一个组织机构,即公立医院管理委员会(简称医管委),作为实施改革的具体平台,并要求“三个一”领导体制省、市、县(区)全部覆盖。各级医管委主任由同级政府领导担任,成员由相关部门的负责人组成,把分散在编办、卫计、人社、药监等部门的相关职能进行归拢,专职履行政府办医和监管公立医院资产运行的主体责任。目前,省医管委内部成立了综合管理组、财务资产组、人事薪酬组、医疗价格组和医疗保障组等,分别由相关部门负责人担任各组组长,制定了内部工作流程和部门职责;并采取月末定期会议制度,统筹协调推进公立医院改革。省医管委成立以来,已研究并实施了省属公立医院药品带量采购、院长目标年薪制改革、医疗价格调整等重大改革项目。

  二是建立督查考核机制。省级医改领导小组成员单位负责人分别与各设区市和平潭综合实验区建立包保责任机制,定期开展督查指导,推动工作落实,并将医改重要指标纳入省政府对各设区市的绩效考核。省医管委建立工作组挂钩联系省属公立医院制度,加强指导督查。同时,还整合卫生信息资源,搭建了全省医改效果监测管理平台,及时分析评估全省医改动态。

  

  三、“三医联动”,加大“治药”力度

  “三医联动”、治药为先,福建省充分吸收三明经验,从挤压药品虚高水分入手,全面启动公立医院综合改革。

  (一)全面实施药品(耗材)“零差率”。一是政策配套“三合一”。实行医疗服务价格调整、医保支付、财政补助等政策同步出台、同步实施的办法,按照价格由高到低的平移原则,即省、市、县公立医院实行药品零差率,医疗服务价格分别按90%、85%、82%补偿,财政分别按0%、10%、15%补偿;实行耗材零差率,医疗服务价格分别按100%、100%、82%补偿,县级公立医院财政按15%补偿。同时,将调整后的医疗服务项目全部按规定纳入医保(新农合)报销范围,以保证不增加群众负担、医保资金运行平稳和医院收入得到合理补偿。二是两零两降“面过半”。即药品、耗材实行零差率,检查、化验降低价格,价格平移调整面必须过半,发挥价格调整的整体效应。三是差别化调整“四拉开”。即采取差别化的价格政策,拉开省、市、县价格差距;拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距;拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距;拉开不同等级医院价格水平。从价格政策层面引导患者分流就诊。四是突出重点“减负担”。对需常年治疗、原本就医负担较重的部分特殊患者群体,如尿毒症、长期放疗患者等,合理控制调价比例,实行特殊的医保支付政策。

  (二)建立药品集中采购新机制。出台了《关于完善公立医疗机构药品集中采购工作的若干意见》,一是目录“瘦身”。坚持“为用而采、按需而设”原则,由全省各级医院自下而上按需申报药品清单,层层公示“晒清单”,并以各医院申报品种最大重合度为主要依据,结合临床实际需求和专家评审意见,经过严格遴选形成最终采购目录,品种由2654减少到1791种,品规由11995个减少到4917个,而最终入围的为1696个品种和3376个品规。目录的“瘦身”从源头上遏止了“带金销售”、“带金开药”的行为。二是分类采购。结合临床实际,将省级目录分为若干个子目录,按计划、分步骤通过公开招标、价格谈判、集中挂网、定点生产和自主阳光等方式开展分类采购;并严格执行“双信封”评审、合理控制低价药的涨幅、实行重点药品监控,对公开招标目录中,反映价格虚高明显、临床容易滥用的34种中药辅助药品和注射药品实行特定限价谈判,有效挤压药价水分。三是集中结算。统一选择确定药品采购集中结算开户银行,开设结算账户,确保药款及时支付,降低企业生产流通成本。四是激励约束。将全省分为10个采购片区,医疗机构按采购片区组成采购联合体,按照“单一货源”的原则,在省级药品集中采购入围品规的基础上,开展量价挂钩的药品带量采购,进一步降低药品价格。同时也调动医疗机构参与药品集中采购的积极性。五是监督管理。实现省、市、县三级联动的药品采购服务监管机制,加强药品履约监管;全面实行信息公开,实现“以公开促公正、以透明保廉洁”;统一公开遴选确定全省公立医疗机构基本药物配送企业10家,提高配送集中度。今年3月,全省新一轮药品集中采购(含各片区带量采购)工作已顺利完成。据初步统计,本次通过集中招标采购的入围药品平均降幅为15%左右。

  (三)实行科学价格补偿。挤压药品价格虚高“水分”,为医疗价格调整腾出空间。在省级层面,今年已启动了对儿科、护理、诊查等价格偏低项目的调整,并适度再降检查化验价格,有利于缓解零差率价格平移补偿不到位问题,理顺儿科、护理、内科诊查费等偏低价格。总结价格改革的实践经验,福建省从三方面建立价格补偿机制,一是改革期间,利用多渠道“控费”产生的空间,“腾笼换鸟”实现医院价格补偿。今年下半年,将以新一轮药品集中采购挤压的药品价格空间,进行医疗诊察费等价格的调整。二是日常的价格调整,以医保结余为空间,小步快走、有升有降常态化的进行医疗服务价格的调整。三是定期定价,对新增医疗服务项目进行及时的调整定价。今年将启动摸底和理顺公立医院收费项目工作,指导和规范新增医疗项目价格目录,督促医保及时跟进,切实减轻群众不合理的医疗负担。新增项目定价工作原则上每半年一次。

  

  

  四、把握关键,加快医保整合进程

  医保改革关乎改革大局,是医改的核心与关键。

  一是实现医保政策统一。2015年,福建省已完成了城乡居民基本医保政策一体化和设区市统筹工作,其中近半设区市还整合了经办管理机构,实现了“三保合一”。如三明市将城镇职工、城镇居民、新农合等“三保”进行整合,成立了市医保管理中心,实行垂直管理,实现市级统筹;同时将药品采购和医疗价格管理职能并入医保管理中心,实行药品招标的“招采合一”,即由医保管理中心负责药品统一采购和结算,发挥医保管理中心在药品限价采购、配送与结算、价格谈判等方面的主导作用。借鉴三明经验,今年福建省将全面推行“三保合一”管理体制,实现全省覆盖。

  二是实施医保药品支付新标准。出台了《福建省医保药品支付标准实施办法》,以新一轮药品集中采购价作为医保药品支付标准,引导医疗机构控制成本和合理用药。

  三是开展医保支付方式改革。实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革,职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种20多个;新农合77个统筹县(市)全部开展支付方式改革,12个县作为省级新农合支付方式改革重点联系县,试点工作取得实质性进展。例如,漳州的龙海市第一医院住院按病种(组)付费已达180种病种,覆盖约70%病例。积极推进疾病诊断相关分组(DRGs)工作,已建立省级管理平台,选择14家医院作为首批应用单位;三明市开展疾病诊断相关分组(DRGs)付费改革,已实现住院费用全部按病种付费,病种数达609种。

  

  五、创新机制,改革医院管理体制

  公立医院改革是社会关注点,是医改的风向标。福建省借鉴三明市经验,以院长目标年薪制为突破口,推进医院管理制度改革。

  一是试行公立医院工资总额核定办法。建立以公立医院上年工资水平为基础,以床位核定的人员总量为基数(含编内外人员),与院长年薪绩效考核挂钩,并随着经济社会发展和社会平均工资水平的提升,改革期间给予一定增长幅度的动态调节机制。

  二是实行院长目标年薪制。出台了《省属公立医院院长院长目标年薪制管理办法(试行)》,从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院发展等方面设立19条管理细则。从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4个方面51项指标对院长实施考核。考核结果与医院工资总额相挂钩,以调动所有医务人员参与医院管理的积极性。同时,院长年薪由财政全额负担,体现院长代表政府管理医院,院长待遇不直接与医院收入发生联系。

  三是改革医院编制人事制度。以医院实际开放床位为基数,按照不同等级和类别核定人员控制总量,逐步推进编内外人员同岗同薪同待遇;推进医院职称评聘制度改革,适当放宽县级公立医院高级职称评定标准、提高职称岗位结构比例。厦门市已推行了人事编制备案管理制度,泉州、龙岩等地积极推行了公立医院院长聘任制。四是改革内部分配制度。医院在核定的绩效工资总额内,医生(医技)团队、护士团队和行政后勤团队拟按5︰4︰1的比例自主进行分配,体现多劳多得、优绩优酬;严禁给医务人员设定创收指标,严禁把医务人员个人收入与医院的药品耗材、检查化验等业务收入挂钩。五是加强医院成本管控。出台了公立医院控费《实施意见》和内部运行管理《指导意见》,建立全面核算管理、全成本核算、财务报告、信息公开和三级公立医院总会计师制度,从成本控制、患者负担、管理效率和社会效益等方面加强行政监管,促进医院的精细化管理。

  

  六、筑牢网底,建立分级诊疗制度

  建立医疗资源均衡、科学合理的分级诊疗制度是医改的最终目标之一。

  福建省借鉴三明、长汀等地经验,以“强基层”为路径,按照“一个目标、两条主线、三大平台、四个一点”的工作思路,扎实有序推进分级诊疗制度的建立。

  “一个目标”,即围绕推进分级诊疗这一目标,加快实现县域内就诊率提高到90%左右。

  “两条主线”,即:在农村,抓好县级医改领导体制建设,强化县级政府办医责任,推动设立县公立医疗机构管理委员会(简称“县医管委”),由县委或县政府主要领导担任主任,县医管委代表政府统一归口管理县域内三级公立医疗卫生机构。同时,落实院长的办医自主权,让院长真正拥有基层医疗机构人事、经营、分配权。推行乡、村医疗卫生一体化改革,推广三明市的做法,按照行政区划,由乡镇卫生院在每个行政村延伸举办一个公益性的村卫生所。加强基层人才队伍建设,放宽基层职称评聘的论文、外语等条件要求,吸引人才下沉基层;按照“市招、县管、乡用”的原则实施全科医生特设岗位计划,实施为基本财力保障县定向培养本科临床医学人才,在山区乡镇卫生院实施“本土化、直通车”大专学历医学人员培养项目,充实基层人才队伍。在城市,强化区级政府办医责任,推进以社区卫生服务中心为平台的家庭医生签约服务。重点抓好城市社区家庭签约医生队伍建设、签约激励机制建设、完善绩效考核机制和信息平台支撑建设等要素。同时,推广厦门市慢性病“三师共管”经验,以高血压、糖尿病等严重危害群众健康的慢性病为突破口,建立健全慢性病患者全程管理体系,开展签约患者全程健康管理。

  “三大平台”,即:建设县域医疗技术服务、县域医疗联合体和县域医疗信息服务三大平台,强化县级公立医院龙头作用,增强对农村三级医疗机构的辐射带动,提升县域综合医疗服务整体实力。其中,县域技术服务平台包括消毒供应、心电诊断、临床检验、医学影像、病理检验、远程会诊等六大医疗资源共享平台,指导服务基层诊疗。县域医疗联合体,辐射县域内所有基层医疗机构,推进乡镇卫生院和村卫生所医疗一体化,推进优质医疗资源下沉、资源共享、双向转诊。县域医疗信息服务平台,运用“互联网+”,实现县域医疗服务信息互联互通,促进远程医疗,上下联动。

  “四个一点”,即:坚持“越往基层,财政要多补一点、医疗价格要低一点、医保报销比例要高一点、医务人员的饭碗要铁一点”的“四个一点”要求,实行有利于分级诊疗的差别化政策,重点改革基层医保、价格和基本药物政策等。医保方面,建立有利于扩大基层诊疗量的医保政策,拉开基层与不同等级医院或县域内与县域外医院报销差距,促进分级诊疗制度建设。价格方面,理顺区域内基层医疗服务价格政策,调整县乡价格拉开一定档次,按照有利于基层开展基本医疗服务,减轻群众就医负担的原则,做好价费的制定工作。基本药物制度方面,按相关规定优先配备使用国家基本药物,同时放宽基层医疗机构临床用药使用范围,方便慢性病和下转病人在基层就诊治疗。激励机制方面,进一步改革基层医疗机构分配制度,明确基层医疗机构工资来源,如厦门市已出台《关于进一步完善基层医疗卫生机构考核激励机制的通知》,规定基本公共卫生经费结余部分,以及医疗收入在按规定提取医疗风险金、扣除药品、卫生材料等支出后的结余,均可用于在职人员激励,调动基层医务人员积极性。

  

  七、加强引导,构建多元办医格局

  加快发展社会办医,是满足人民群众多样化、多层次健康服务需求的重要举措。在原有政策扶持的基础上,2015年,福建省出台了《关于加快推进社会办医若干意见》,从明确功能定位、加强规划引导、放宽准入范围、改善执业环境、提升服务能力、加强监督管理等6个方面提出29条措施,多举措促多元化办医格局形成。

  如通过一次性开办补助、床位运营补贴、人才培养补助、对口帮扶、购买服务等方式,扶持民营医院发展。2015年,全省共新批准设立社会资本办医疗机构38所,设置床位8669张。通过“三医”联动,福建省医药卫生体制改革稳步推进。2015年,公立医院运行呈“三升、两降、两持平”态势。 “三升”:医院技术劳务性收入、医务人员人均工资性收入和群众满意度提升。2015年全省公立医院技术劳务性收入占比为23.91%,较2014年增加5.06个百分点;在职职工人均工资性收入较2014年增加12.44个百分点;全省二级以上医院总体满意度为81.99%,较2014年提升2.79个百分点。 “两降”:药占比明显下降、医疗费用增幅下降。2015年全省公立医院药占比为38.02%,较2014年下降3.88个百分点;医疗费用增长率10.85%,较2014年降低4个百分点。 “两持平”:检查、化验和耗材占比基本持平。2015年全省公立医院检查化验收入占比24.35%,较2014年降低0.13个百分点;耗材占比11.97%,降低0.58个百分点。初步达到了财政可持续、医保基金可承受、医院收入不降低、群众就医负担有所减轻的改革预期。

 

 

来源:国家卫生计生委网站